令和4年度予算審査 3月10日民生保健委員会「女性技師が担当する乳がん検診」

○マンモグラフィー検診の女性技師対応について
今回の質疑では、乳がん検診をもっと気軽に受診していただくための環境作りのため、マンモグラフィー検診を女性技師が対応するよう求めました。
マンモグラフィ検診は上半身裸になって、下着も何もつけることができない検査となります。胸を透明板に正確に挟むために、腕をあげたりさげたり、体を微妙な角度に動かしたり時間がかかる検査ですので、特に症状がなく、検診で受ける場合、男性の技師だと敬遠してしまう原因になると考えていました。
女性技師の担当日が明記されれば、安心して検診を受けていただけるようになるはずです。

また、がん検診(①大腸癌、②乳がん、③前立腺癌)について質疑を行いました。大腸癌検診と乳がん検診については受診率を向上させるための質疑ですが、前立腺癌検診については、違った角度から質疑しました。前立腺がんは、死亡率減少効果の有無を判断する証拠が現状では不十分ということで国は推奨をしていません。前立腺がんは、亡くなるまで症状が出ないラテントがんの代表的なガンといわれています。それらを検診で早期に発見してしまうことは、苦痛と副作用がある検査、過剰診断,過剰治療のリスクを考えると、必ずしも良い結果につながらない場合があるからです。

○ナッジを活用した大腸癌検診について
今年度から大阪市の平野区と福島区でナッジを活用した大腸癌検診がスタートしました。
ナッジとは、「そっと後押しする」という意味で、「ちょっとしたきっかけを与えることで消費者に行動を促す手法」です。検診キットを自動送付した人の中から、未受診の方に
2パターンの葉書が送付されました。ひとつは、「今年受診すると、来年度も検診キットを送ります」という利得を強調した文面で、もうひとつは、「今年受けなければ、来年は検診キットが送付されなくなります」という、損失を強調した文面です。
損失を強調した葉書をうけとったグループの方の受診率が向上する結果となりました。損失強調が81人、利得強調が51人です。人間の意識にある「損失を回避したい」という心理に働きかけることで、ここまで行動変容を促すことができることがわかり、来年度以降、新たに対象区を拡大して行う予定とのことです。

ナッジを活用した取り組みは、強制するのではなく、自由な選択を残しつつ行動変容を促すことができる点が優れていると思いますしかし、自由な選択肢を残しているといっても、人々を無意識のうちに誘導している側面があるので、倫理面にも十分配慮した制度設計となるよう要望致しました。

資料2_マンモグラフィー検診 女性技師対応比較表

以下のリンクから録画をご覧になれます。(23分45秒~)
大阪市会録画配信(2022.3.10)

<全文>

ナッジを活用した大腸がん検診事業について

Q1.(海老沢由紀)
大腸がん検診の受診率向上施策として、今年度ナッジを活用した大腸がん検診が、モデル事業として初めて行われました。
ナッジとは「そっと後押しする」という意味で、「ちょっとしたきっかけを与えることで消費者に行動を促す手法」などと解されており、最近国でもよく取り上げられている言葉です。
本事業の概要については、昨年我が会派の塩中委員から質疑させていただきましたが、初年度を終えて、今年度の実施状況や実績について伺います。

A1.(答弁者:健康局健康づくり課 田中明子課長)
ナッジを活用した大腸がん検診事業については、今年度から3年間の予定で実施しているモデル事業であり、罹患率・死亡率とも増加傾向にある大腸がんについて、コロナ禍でも受診していただける検診をめざしている。
具体的には、過去に受診したが近年受診していない方から対象者を抽出したうえで、ナッジ理論を活用した効果的な受診勧奨リーフレットと検診キットを併せてご自宅へ送付し、期間限定でスーパー等身近な場所に特設会場を設け、キットを提出いただくというもので、予約や事前手続きといった手間がなく、少ない負担で大腸がん検診を受診できる事業である。
今年度は9月から11月にかけて福島区・平野区にお住いの3,816人に対し実施した。取組みとしては、検診キット送付前に全員へ事前告知はがきを、特設会場での受付期間終了後には、キット未提出者へがん集団検診会場への提出を勧める再勧奨はがきを送付し、また本市がん検診の受診者情報に携帯電話番号が登録されている方へは期間中SMS(ショートメッセージ)による受診勧奨も実施した。
その結果、今年度の本事業による受診者数は、福島区412人、平野区1,325人で、合計1,737人、受診率は46%に上っている。
令和2年度の本市大腸がん検診受診者数は、福島区1,335人、平野区2,959人であり、今年度の受診者数が令和2年度と同数としても、モデル事業の実績が加わることにより、令和2年度に比べ福島区で約1.3倍、平野区では約1.4倍の受診者数となる。

Q2. 
今年度は福島区と平野区の2区で実施され、これまでの大腸がん検診の受診者数と比べると、2区ともに上がっており、ナッジを活用した効果が出ているようです。
大腸がん検診でベストナッジ賞を受賞した八王子市では、検診キットを自動送付した人の中から、未受診の方にはがきを送付し受診勧奨することで受診率をのばしたと聞いています。
はがきは2パターンで、ひとつは、今年受診すると、来年度も検診キットを送りますという利得を強調したはがきで、もうひとつは、今年受けなければ、来年は検診キットが送付されなくなりますよという、損失を強調したはがきだそうです。
損失フレームメッセージのはがきを受け取ったグループの方の受診率が向上したと環境省の報告書に記載がありました。
大阪市でもこのような手法を取り入れた再勧奨はがきを送付したと聞いておりますが、受け取った方の反応はどのようなものだったのか伺います。

A2.
特設会場受付期間内に検診キットを提出されなかった方へは、委員ご案内の八王子市の取組みと同様に2パターンの再勧奨はがきを送付した。
その結果、損失強調が81人、利得強調が51人の受診につながり、やはり損失を強調したメッセージの方に反応が高くみられたため、来年度は損失を強調したメッセージのみで実施する予定としている。

Q3
人間の意識にある「損失を回避したい」という心理に働きかけることで、ここまで行動変容を促すことができるのだと、大変興味深い結果です。
今年度、受診された方から集めたアンケートを拝見しましたが、受診した理由のダントツのトップが「自宅に検診キットが届いたから」ということでした。それから、796人中、732人の方が来年も受けると回答されており、ナッジを活用した大腸癌の検診事業は、今後広がりが期待できると思います。
一方で、アンケート結果からみえてきた課題もあると思いますが、来年度はどのように取り組んでいくのか伺います。

A3
来年度については、実施区を3区(中央区・天王寺区・阿倍野区)追加し、5区で3,400人に実施予定としている。福島区・平野区については、継続受診の効果をはかるため今年度受診された方のみに検診キットを送付する。
また、今年度は、実施時期が9月以降となり、事前告知はがきを送付した段階で既に検診受診済みの方がおられたこと、大腸がん検診は検体提出日より2日前からの検体でないと検査できないものの、検診キットの送付日から特設会場での受付開始日まで10日間程度あったため、検診キットが届いてすぐに検体採取してしまい再度検体採取しなければならなくなった方がおられたことなどの課題が生じた。
そのため、来年度については、実施時期の前倒しや検診キットの送付日から受付開始日までの期間短縮等にも取り組むこととしており、目標としては送付予定数の5割強である1,740人の受診をめざしたいと考えている。

<意見>(海老沢由紀) ナッジを活用した取り組みは、強制するのではなく、自由な選択を残しつつ行動変容を促すことができる点が優れていると思います。しかし、最初は狙い通りの効果が出たとしても、長期的に効果が続くかどうかはわかりません。政策を策定する皆様には、費用対効果を考えながら、中長期的に効果を検証し、見直しや改善を行い、その知見を他の検診などにも広げていただきたいと思います。 また、近年ナッジを活用した政策に注目が集まり、あらゆる場面で活用されています。自由な選択肢を残しているといっても、人々を無意識のうちに誘導している側面があると思いますので、倫理面にも十分配慮した制度設計となるようお願いしておきます。

乳がん検診事業、マンモグラフィ検査における女性技師の対応について

Q1.(海老沢由紀)
乳がん検診事業、マンモグラフィ検査における女性技師の対応について伺います。
乳がんは近年罹患(りかん)数が増加しており、現在では9人に1人がかかると言われています。国立がん研究センターのがん統計によりますと、女性のがんの中では、第1位の罹患率で、死亡率は第6位というデータがあります。(出典:2018国立がん研究センターがん情報サービス「がん統計」⦅全国がん登録⦆)
がん検診には、過剰診断などの問題があるので、全てのがんに早期発見、早期治療のメリットがあるとは考えていませんが、乳がんは早期発見することがデメリットよりメリットが上回ることが多いため、検診が推奨されているがんのひとつです。しかしながら、欧米に比べ日本女性の乳がん検診の受診率は格段に低く、いかに受診率を上げていくかが課題となっています。
大阪市の乳がん検診の受診者数、マンモグラフィ検査を受診できる場所など実施状況についてうかがいます。

A1.(答弁者:健康局健康づくり課 田中明子課長)
本市では、乳がん検診として、30歳代の方に超音波検査を、40歳以上の方にマンモグラフィ検査を実施しており、令和2年度は、対象者数590,453人のところ受診者数は34,662人であった。
コロナ禍による受診控え等により、コロナ禍前の令和元年度の受診者数43,441人から8,779人減少しており、今後進行がんの増加が懸念されることから、広報や個別勧奨等さまざまな手段を講じて、受診者数の増加を図りたいと考えている。
マンモグラフィ検査の実施場所であるが、市民の利便性を図るため、各区保健福祉センター等での集団検診をはじめ市内取扱医療機関で受診していただける。
来年度、各区保健福祉センター等での集団検診は夜間休日開催も含め、年間372回の開催を予定しており、7,440名の予約枠を用意している。
また、市内取扱医療機関は67施設あり、そのうち29施設では検診の対象となる大阪市民を優先して予約いただける「大阪市乳がん検診デー」を設定いただいている。

Q2. 
受診率の低迷に新型コロナウイルス感染症拡大は大きな影響を与えましたが、乳がん検診をもっと気軽に受診していただくための環境を作る必要があると思います。さまざまな理由で先延ばしにしている女性が、どのような条件が整えば、もっと気軽に受診ができるのでしょうか。例えば、マンモグラフィ検査では、検査技師が全員女性であることが、ひとつのポイントだと思います。マンモグラフィは上半身裸になって、下着も何もつけることができない検査です。
さらに、腕をあげたりさげたり、体を微妙な角度に動かしたり、検査技師さんと協力して、胸を透明の板に挟んで撮影するので時間もかかります。特に症状がなく、検診で受ける場合、男性の技師だと敬遠してしまう原因になると考えます。
大阪市ホームページを見ると、女性技師によるマンモグラフィ検査が可能な取扱医療機関リストが掲載されていますが、各区保健福祉センター等で実施するマンモグラフィ検査は女性技師が担当されているのかうかがいます。

A2.
全ての開催日とまではいかないが、マンモグラフィ検査については、可能な限り女性技師が担当するよう配慮している。

Q3.
可能な限り配慮いただいていることはわかるのですが、女性技師が担当することが確約されていることが重要と思います。
<資料2>5つ政令指定都市での、マンモグラフィー検診における女性技師の対応についての一覧です。
他都市では、女性技師のみが担当し、ホームページや案内リーフレットにも女性技師が担当することを明記し、女性の心情に寄り添った取組みが進められている。
名古屋市は大阪市と同じく、女性技師がなるべく担当するようにしているが、必ず女性技師が担当するとは断言できないとのことでした。その代わりに、女性技師が担当するレディースデーを設定されているとのことです。レディースデーは人気があり予約がすぐに埋まってしまうと担当者から聞いています。政令市以外では、東大阪市、寝屋川市、東京23区内にも広がってきているようです。
大阪市でも、女性技師が対応するか、または女性技師が対応するレディースデーを設定するなど、配慮が必要と考えますが、何か対応をしていただけないでしょうか。

A3.
本市では、受診者に安心して検査を受けていただくため、検査技師が女性であっても男性であっても等しく努めているが、委員ご指摘のとおり、男性技師だと敬遠してしまう方はいらっしゃるものと考える。
そこで、本市関係部署や委託事業者と調整し、来年度から、集団検診372回のうち一定割合を「女性技師対応」として市民に周知し、女性技師による対応を希望する方に応えられるよう検討してまいりたい。

<要望>
ありがとうございます。大変喜ばれると思います。372回のうち、どの程度の割合で設定ができるのか、できる限りの調整をお願いします。また、新しい試みにより、どのように受診者数に変化があったのか、なかったのか、しっかりと効果検証をし、今後の取り組みにつなげていただくようお願いします。

前立腺がん検診について

Q1.(海老沢由紀)
前立腺がん検診について伺います。
大阪市では、今年度から新たに前立腺がん(PSA検査)の検診が受けられるようになりました。すべてのがん検診にはメリット、デメリットがありますが、国が推奨するがん検診は5種類(胃がん、肺がん、子宮頸がん、乳がん、大腸がん)で、これらは、検診によって早期発見、治療を行うことで、死亡率を減少させることが科学的に明らかになっています。
一方で、前立腺がんは、死亡率減少効果の有無を判断する証拠が現状では不十分ということで国は推奨をしていません。
前立腺がんは、亡くなるまで症状が出ないラテントがんの代表的なガンといわれています。それらを検診で早期に発見してしまうことは、苦痛と副作用がある検査、過剰診断,過剰治療のリスクを考えると、必ずしも良い結果につながらない場合があります。
大阪市としては、前立腺がんをどのように捉えているのか。また、前立腺がんを早期に発見することで、どのようなメリットがあると考え、積極的に検診を勧めているのか、伺います。

A1.(答弁者:健康局健康づくり課 田中明子課長)
委員ご案内のとおり、前立腺がん検診については、国の指針において対策型検診としては推奨されていないため、これまで本市においても任意型検診としての位置づけを継続してきたところである。
しかしながら、前立腺がんは近年急増し、男性罹患数については2017年から1位となっており、今後も増加すると予測されている。
前立腺がんによる死亡数は多くないものの、前立腺がんは高い割合で骨転移を起こすことがわかっており、骨転移によりQOL(生活の質)が著しく低下することは、本市がめざしている健康寿命延伸には悪影響といえる。
検診受診によりがんを早期発見し症状が出る前に治療することで、健康な状態で日常生活を送ることが可能となり、ひいては健康寿命の延伸につながることから、現在国において前立腺がん検診の実施は推奨されてはいないものの、本市として実施することとしたものである。
また、前立腺特異抗原であるPSAは、がんの有無に関わらず年齢に比例して値が上昇することから、委員ご指摘の過剰診断のリスクを避けるため、外部有識者の意見を踏まえ、年齢階層別PSAの判定基準を導入するとともに、専門性の高い精密検査実施機関との連携といった検診体制を構築したところ。
さらに、検診対象年齢を50歳から70歳までとし、検診間隔については、前立腺がんの進行が緩やかであることから5年に一度とした。

Q2.
罹患率1位ということですが、前立腺がんの急増は、PSA検査の普及で、これまで見つける事が難しかった、見つける必要のなかった早期のがんを発見することができるようになったことが原因です。(高齢化や食生活の欧米化なども原因ですが)
進行が緩やかで、見つかったとしても命に関わらないことが多く、別の原因で亡くなった後に初めて前立腺がんだったことがわかるケースが、他のガンと比べて、多くある言われているがんです。専門性の高い精密検査実施機関と連携しているといっても、精密検査にはデメリットがありますから、不必要な方が多く受けることにメリットはありません。また、早期で、命に関わることがないがんであっても、見つけてしまえば、多くの治療方法がある前立腺がんとどのように向き合っていくのか非常に悩むことになります。
PSA検査で、進行性なのか、非進行性なのか、悪性度の高いがんだけを見分ける方法がもっと確立すれば、積極的な検査は望ましいと考えますが、現時点で、行政が積極的に受診を進めることが正しいのか疑問があります。
今年度の受診者数及び要精密検査率は、どのような状況かうかがいます。

A2.
前立腺がん検診を開始した令和3年7月から12月までの受診者数は694人、そのうち要精密検査と判定された方は56人であり、要精密検査率は8.1%となっている。

Q3.
要精密検査になった56人の方の、精密検査結果の集計がでるのは少し先になると思いますが、しっかり検証をお願いします。
市民の皆様に前立腺がんの検査をすすめるのであれば、前立腺がんの検診をうける利益と不利益を正しく啓発する責任があると思います。その上で、受診するかしないを判断いただくことが重要だと考えます。しかし、ホームページやツイッターの発信からは、受診するメリットばかりが強調され、デメリットが伝わってきません。男性の罹患率がNO1ということで、早期発見や検診に関心が集まるのですから、慎重に情報発信につとめるべきだと考えます。
今後、情報発信はもう少し慎重に行なっていただけますか。

A3.
本市ホームページでは、前立腺がん検診の受診をお考えの方へ、検診受診の利益と不利益について理解していただき、不安や疑問に思う点があれば医師より十分な説明を受けてから受診の判断をするよう促しており、また、前立腺がんについての情報や、検診のメリット・デメリットについてもイラスト入りで紹介させていただいているところ。
ただ、内容や見やすさなど改善の余地はあると考えられるため、その点は
改善してまいりたい。
今後とも、検診のメリット・デメリットの他、精密検査の正しい情報等について、慎重に情報内容を検討し、市民に分かりやすい情報発信を心がけてまいりたい。

<要望・意見>
なかなか皆様に検診のデメリットを伝えることは難しいと思います。ですから、現時点では、前立腺癌の検診は行政が積極的に勧めるのではなく、あくまで任意型の検診であるべきだと考えます。

今日は、がん検診について質疑してきましたが、検診=「良いものだ」と認識をお持ちの方が多いと思います。やっかいなのは、医者もそのように考える人が多いということです。

検診が有効であると思い込む原因として、たとえば検診で「生存率が上がる」「生存期間が伸びるといったことがあると思います。生存率についてですが、検診で早くガンを見つければ、必ず生存率は上がります。
資料3図1をご覧ください。よく「5年生存率」と耳にされることがあると思いますが、がんと診断されてから5年間生きている人の割合です。AさんもBさんも40歳でガンが発生、Aは検診を受けて50歳で癌が発見されました。Bは検診を受けず、57歳で症状がでてから受診します。
結局2人も同じ60歳で亡くなりますが、「生存率」だけに着目すると、検診を受けたAの5年生存率は100%、受けなかったBの5年生存率は0%になります。見かけ上、生存率が増加しただけで、がん検診の効果で寿命がのびたのではなく、単純に発見が早かっただけだということがわかります。

このような、リードタイムバイアスの他に、検診が予後を改善しなくても、もともと進行が緩やかで、予後のよいがんが検診でより多く発見される傾向があるので、あたかも検診することで、予後が改善したかのように錯覚するのが、レングスバイアスです。

このようなバイアスを考慮せずに、がん検診、早期発見・早期治療は全て良いことだと盲目的に信じるのではなく、前立腺癌の検診が、市民の健康増進及びQOLの維持向上に本当に役立っているのか、今後検証をお願いしたいと思います。もし役立っていないならば、やめるということも視野にいれていただきたいと思います。

資料3_がん検診リードタイムバイアス

☆質疑の模様は、youtube「大阪市会録画放映チャンネル」 でもご覧になれます。

(注)下の動画は、セキュリティの問題で、再生ボタンをクリックすると出てくるリンクからyoutubeのチャンネルに飛びます。